Aanvraag Compensatie eigen risico

Via dit formulier vraagt u Compensatie eigenrisico aan.
U kunt de voortgang van het formulier hierboven volgen. U kunt het formulier niet tussentijds opslaan.

Bijlagen

U moet bij deze aanvraag meerdere bijlagen meesturen. Let op dat u deze vooraf opslaat op uw computer.
Toegestane bestandstypen: doc, docx, xsls, pdf, jpg, png bmp en gif. De bijlagen mogen maximaal 10Mb groot zijn.

Bijlagen die u moet meesturen wanneer:

• U het eigen risico van de zorgverzekering volledig heeft gebruikt:
  • een overzicht van uw zorgverzekering waaruit blijkt dat u het eigen risico volledig heeft betaald (€ 385,00).
• U inkomen of pensioen ontvangt:
  • de meest recente inkomsten- of pensioenspecificatie.
• U heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt:
  • een beschikking voorlopige aanslag van de Belastingdienst.
• U alimentatie ontvangt:
  • een bankafschrift met storting van alimentatie.
• U en/of uw gezinsleden betaalrekening(en) en spaarrekening(en) hebben:
  • u moet de afschriften van de meest recente volledige maand van alle rekeningen toevoegen. Deze kunt u downloaden via uw bank. Let hierbij op dat het begin- en eindsaldo zichtbaar is.
• U en/of uw gezinsleden beleggingen/levensverzekeringen/spaarverzekeringen hebben:
  • u moet bewijzen van de waarde toevoegen.
• U en/of uw gezinsleden overige bezittingen hebben zoals een voertuig, antiek, sieraden enz.:
  • u moet bewijzen van de waarde van de bezittingen toevoegen.

Inloggen

Om verder te gaan met deze aanvraag logt u in met DigiD. Houd uw DigiD inloggegevens bij de hand. 
Bent u getrouwd, heeft u een geregistreerd partner of woont u samen? Dan moet uw partner ook inloggen met zijn of haar DigiD inlogcode.
Doet u een aanvraag voor een ander? Dan kunt u het formulier invullen zonder in te loggen met DigiD.