Aanvraag Bijzondere bijstand

Met dit formulier vraagt u Bijzondere bijstand aan. U moet bij deze aanvraag meerdere bijlagen meesturen. Let op dat uw vooraf de bewijsstukken opslaat op uw computer. U moet deze namelijk meesturen met dit formulier.

• Een offerte of een prijsopgave.
• Een bewijs dat de kosten niet (geheel) worden vergoed door uw zorgverzekeraar of een andere instantie (indien van toepassing).

Bijlagen die u moet meesturen wanneer:

• u Bijzondere bijstand voor medische kosten aanvraagt: een kopie van de polis van uw zorgverzekering.
• u (een deel van) de kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt al betaald heeft: een betaalbewijs.
• u pensioen ontvangt: de meest recente pensioenspecificatie.
• u heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt: een beschikking voorlopige aanslag van de Belastingdienst.
• u alimentatie ontvangt: een bankafschrift met storting van alimentatie.
• u en/of uw gezinsleden betaalrekening(en) en spaarrekening(en) hebben: u dient de afschriften van de meest recente volledige maand van alle rekeningen toe te voegen. Deze kunt u downloaden via uw bank. Let hierbij op dat het begin- en eindsaldo zichtbaar is.
• u en/of uw gezinsleden beleggingen/levensverzekeringen/spaarverzekeringen hebben: u dient bewijzen van de waarde toe te voegen.
• u en/of uw gezinsleden schulden heeft: een bewijs van schulden: u dient een schuldenoverzicht toe te voegen.
• u en/of uw gezinsleden overige bezittingen hebben zoals een eigen woning, voertuig, antiek, sieraden enz.: u dient bewijzen van de waarde van de bezittingen toe te voegen.

Wanneer u de bijlage(n) per post wilt versturen, stuurt u het op naar:

Gemeente Elburg
Postbus 70, 8080 AB Elburg

Noteer op de bijlagen die u per post verstuurt dat het om een aanvraag Bijzondere bijstand gaat.

Let op:
Wanneer u een partner heeft dan dient deze het formulier mede te ondertekenen. Hiervoor moet uw partner aan het eind van dit formulier, inloggen met zijn/haar DigiD.