Aanvraag Bijzondere bijstand

Met dit formulier vraagt u Bijzondere bijstand aan.

U kunt de voortgang van het formulier hierboven volgen. U kunt het formulier niet tussentijds opslaan. 

Bijlagen

Een complete aanvraag kunnen wij sneller behandelen. 

Let op dat u de bijlagen vooraf opslaat op uw computer. Toegestane bestandstypen: doc, docx, xsls, pdf, zip, jpg, png bmp en gif. De bijlagen mogen maximaal 10Mb groot zijn.

• Een offerte of een prijsopgave.
• Een bewijs dat de kosten niet (geheel) worden vergoed door uw zorgverzekeraar of een andere instantie (indien van toepassing).

Bijlagen die u moet meesturen wanneer:

• u Bijzondere bijstand voor medische kosten aanvraagt: een kopie van de polis van uw zorgverzekering.
• u (een deel van) de kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt al betaald heeft: een betaalbewijs.
• u pensioen ontvangt: de meest recente pensioenspecificatie.
• u heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt: een beschikking voorlopige aanslag van de Belastingdienst.
• u alimentatie ontvangt: een bankafschrift met storting van alimentatie.
• u en/of uw gezinsleden betaalrekening(en) en spaarrekening(en) hebben: u dient de afschriften van de meest recente volledige maand van alle rekeningen toe te voegen. Deze kunt u downloaden via uw bank. Let hierbij op dat het begin- en eindsaldo zichtbaar is.
• u en/of uw gezinsleden beleggingen/levensverzekeringen/spaarverzekeringen hebben: u dient bewijzen van de waarde toe te voegen.
• u en/of uw gezinsleden schulden heeft: een bewijs van schulden: u dient een schuldenoverzicht toe te voegen.
• u en/of uw gezinsleden overige bezittingen hebben zoals een eigen woning, voertuig, antiek, sieraden enz.: u dient bewijzen van de waarde van de bezittingen toe te voegen.

Inloggen

Om verder te gaan met deze aanvraag logt u in met DigiD. Houd uw DigiD inloggegevens bij de hand. 
Hebt u een partner? Dan moet uw partner ook inloggen met zijn of haar DigiD inlogcode.
Doet u een aanvraag voor een ander? Dan kunt u het formulier invullen zonder in te loggen met DigiD.